Cholesteatom

von PRIV. DOZ. DR. MED. CH. KLINGMANN

Definition

Bei einem Cholesteatom handelt es sich um eine chronische Knocheneiterung, also einem Knochenfraß, der sich im Mittelohr aus körpereigenem Gewebe entwickelt und zunehmend größer wird. Wir Mediziner benutzen hierfür den Fachausdruck Otitis media chronica epitympanalis, also einer chronischen randständigen Trommefellperforation. 

Dieser Knochenfraß, der medizinische Ausdruck hierfür ist eine Osteomyelitis, wächst langsam und zerstört die Umgebung. Es beginnt meist mit dem Trommelfell und dem Knochen im Bereich des hinteren oberen Quadranten des Trommelfells. In der Folge werden die Gehörknöchelchen zerstört. Breitet sich das Cholesteatom weiter aus, können das Gleichgewichtsorgan, das Hörorgan (Cochlea) und der Gesichtsnerv betroffen werden. Breitet sich die chronische Entzündung, also das Cholesteatom, weiter aus, so kann es auch zu einer Hirnhautentzündung (Meningitis) und auch Zerstörung von Hirngewebe kommen.

Deshalb war vor ca. 100 Jahren ein Cholesteatom ein Todesurteil. Das Cholesteatom wurde größer und größer und hat zunächst das Ohr zerstört und nach und nach das Gehirn betroffen. Man geht davon aus, dass der berühmte Dichter Oskar Wilde (*16. Oktober 1854 in Dublin; † 30. November 1900 in Paris ) an einem Cholesteatom verstorben ist. 

Heutzutage ist ein Cholesteatom keine tödliche Erkrankung mehr, da es in der Regel frühzeitig erkannt wird und durch eine operative Therapie gänzlich heilbar ist. Auch wenn es zum Teil Kriterien einer Krebserkrankung zeigt, weil es sich in die Umgebung frisst, handelt es sich nicht um Krebs! Ein Cholesteatom streut nicht und wenn es vollständig operativ entfernt wurde ist das Cholesteatom geheilt.

Video Cholesteatom Teil 1 - Definition, Ursachen, Symptome

Video Cholesteatom Teil 2 - Behandlung, Ablauf, Risiken

Symptome

Häufigstes Symptom eines Cholesteatoms ist eine Sekretion aus dem Gehörgang, die unangenehm riecht und vom Patienten in der Regel als „stinkende Flüssigkeit aus dem Ohr“ bezeichnet wird. Um uns vornehmer auszudrücken, sprechen wir Mediziner von einer fötiden Otorhoe. Diese Sekretion lässt sich durch Antibiotikatropfen kurzfristig verbessern, tritt jedoch nach Beendigung der Therapie wieder auf. Dies ist der typische Unterschied zu einer unkomplizierten Gehörgangsentzündung.

Ein weiteres Symptom stellt die Hörminderung dar. Da ein Cholesteatom das Trommelfell schädigt und im Anschluss die Gehörknöchelchen zerstört, kommt es typischerweise zu einer Hörminderung. Diese Hörminderung tritt in der Regel langsam progredient auf. 

Ist auch das Gleichgewichtsorgan betroffen bemerkt der Patient Schwindelbeschwerden. Ist der Gesichtsnerv vom Cholesteatom betroffen, so kann es zu einer Gesichtsnervlähmung kommen. Dies bedeutet, dass die eine Hälfte des Gesichts nicht mehr bewegt werden kann, wie man es von Schlaganfallpatienten kennt. 

Bei Beteiligung der Hirnhaut oder des Gehirns treten starke Kopfschmerzen und eventuell Benommenheit bis hin zur Bewusstlosigkeit auf. Solche Symptome werden in Deutschland nur sehr selten beobachtet, da sich die Patienten meist schon bei den anfänglichen Beschwerden einer Sekretion aus dem Gehörgang bei ihrem Hausarzt vorstellen, der eine fachärztliche Untersuchung einleitet.

Schmerzen können im Zusammenhang mit einem Cholesteatom auftreten, sind aber eher selten. Schmerzen im Ohr treten eher durch Gehörgangsentzündungen oder Mittelohrentzündungen auf. Sie sind also nicht typisches Zeichen eines Cholesteatoms. Deshalb müssen Patienten mit Ohrenschmerzen nicht beunruhigt sein, dass ein Cholesteatom vorliegen würde. In der Regel kann man als HNO-Arzt durch eine mikroskopische Untersuchung des Gehörgangs schnell die Ursache der Ohrenschmerzen feststellen.

Therapie - Cholesteatom OP

Die einzige mögliche Therapie eines Cholesteatoms stellt eine Operation dar. Man kann sich das ähnlich vorstellen wie bei Karies im Bereich der Zähne. Die Knocheneiterung, also die Osteomyelitis, wird operativ entfernt. Dies erfolgt mit dem Bohrer in Vollnarkose. Um in den entsprechenden Bereich zu kommen, ist ein Schnitt hinter der Ohrmuschel oder am vorderen Gehörgangseingang notwendig. Die Gehörgangshaut wird angehoben und das Cholesteatom dargestellt. Es wird dann unter Schonung der umliegenden Strukturen mit dem Bohrer entfernt. Im Ohr verlaufen viele wichtige Nerven und Gefäße, die potentiell verletzt werden könnten. Ebenso befinden sich das Hör-und Gleichgewichtsorgan im Bereich des Ohres und das Gehirn ist eng benachbart. Aus diesem Grund ist die operative Therapie eines Cholesteatoms anspruchsvoll und bedarf vieler Jahre Training und wird von wenigen spezialisierten HNO-Ärzten beherrscht. Erfahrung und Routine stellt ein wichtiges Kriterium für eine erfolgreiche Therapie dar.

Im Rahmen der Cholesteatomchirurgie möchte man jedoch nicht nur das Cholesteatom entfernen, sondern auch die entstandenen Schäden durch das Cholesteatom reparieren. Aus diesem Grund müssen die zerstörten Strukturen wieder rekonstruiert werden. Dies ist nicht immer vollständig möglich. Zum Teil können körpereigene Gewebe verwendet werden, wie beispielsweise Knorpel oder Muskelfaszie, die vornehmlich für die Rekonstruktion des Trommelfells verwendet werden. Knorpel kann auch Teile des zerstörten Gehörgangs wieder herstellen. Selten können bei einem Cholesteatom die körpereigenen Gehörknöchelchen präpariert und als Ersatz verwendet werden. Häufig ist die Verwendung von Prothesen notwendig. Details zur Rekonstruktion des Trommelfells und der Gehörknöchelchenkette findet man im Kapitel operative HNO/Trommelfell OP.

Anlegen einer Radikalhöhle
Manchmal ist das Anlegen einer Radikalhöhle notwendig. Dies kann bei sehr ausgedehnten Cholesteatomen notwendig werden, bei schlechter Tubenfunktion oder reduziertem Allgemeinzustand, der keine Second-look Operation zulässt. Hierbei wird die hintere Gehörgangswand entfernt und der Bereich der Mastoidzellen mit dem äußeren Gehörgang verbunden, sodass ein großer Raum entsteht, der durch den Gehörgang nach außen drainiert und somit bei den regelmäßigen Nachkontrollen kontrolliert werden kann. Nachteil einer Radikalhöhle ist die Notwendigkeit regelmäßiger Nachsorgen. Manche Patienten müssen alle 3 Monate die Radikalhöhle reinigen lassen. Manchmal ist das Hörvermögen nach Anlegen einer Radikalhöhle etwas schlechter, als wenn man auf diese verzichtet. Außerdem kann eine Radikalhöhle zu Schwindelbeschwerden im Wasser führen. Für Taucher ist es deshalb günstiger, wenn man auf die Anlage einer Radikalhöhle verzichtet.

Beispiel einer Radikalhöhle. Das Sternchen zeigt das eigentliche Trommelfell. Der gesamte Bereich oberhalb und rechts davon ist das ausgebohrte Mastoid, das jetzt mit dem äußeren Gehörgang verbunden ist. Das Gleichgewichtsorgan ist jetzt Wassereintritt ausgesetzt, sodass manche Patienten mit Radikalhöhle Schwindel im Wasser erfahren. Dies hängt von der Stärke des Knochens im Bereich des Gleichgewichtsorgans ab. Außerdem sieht eine Radikalhöhle nicht immer so schön wie hier aus, wenn sie nicht regelmäßig gepflegt wird. Vorteil der Radikalhöhle ist jedoch, dass häufig keine Second-look Operation notwendig ist, da man ein Choleasteatomrezidiv jetzt auch von außen erkennen kann.

Prognose

Ein Cholesteatom ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die unbedingt operativ entfernt werden muss. Aufgrund der guten medizinischen Versorgung in Deutschland werden Cholesteatome in der Regel früh erkannt und lassen sich zuverlässig operativ entfernen. In der Regel gelingt auch die Verbesserung des Hörvermögens häufig gut, jedoch nicht immer vollständig. Cholesteatome neigen dazu erneut aufzutreten, denn ca. ein Drittel der Patienten mit Cholesteatom entwickeln innerhalb eines Jahres ein erneutes Cholesteatom- also ein Rezidiv. Deshalb wird meist eine sogenannte Second look Operation durchgeführt. Dies bedeutet, dass nach ca. einem Jahr noch einmal operativ das Trommelfell umgeklappt und kontrolliert wird, ob das Cholesteatom wieder vorhanden ist.

Wenn erneut ein Cholesteatom aufgetreten ist, wird es entfernt und es ist erneut eine Operation nach einem Jahr notwendig (third look). Ist kein Cholesteatom mehr vorhanden, so gilt das Cholesteatom als geheilt und es sind keine weiteren Operationen notwendig. Ich empfehle trotzdem eine regelmäßige Kontrolle der Ohren einmal pro Jahr. Selten kann auch nach Jahrzehnten ein erneutes Cholesteatom auftreten, das dann nochmals operativ entfernt werden muss.

Chancen

Ein Cholesteatom lässt sich heutzutage in der Regel problemlos operativ entfernen. Meist gelingt eine zufriedenstellende Verbesserung des Hörvermögens. Manchmal wird auch eine vollständige Wiederherstellung des Hörvermögens erreicht, das dem Hörvermögen der Gegenseite auf dem gesunden Ohr entspricht. Entscheidend für eine erfolgreiche Cholesteatomchirurgie ist die frühzeitige Diagnose, die Operation durch einen erfahrenen Ohrchirurgen und die regelmäßige postoperative Nachsorge und Kontrolle.

Das kann ich für Sie tun

Durch meine langjährige Tätigkeit als Oberarzt an der Universitätsklinik Heidelberg und meine Tätigkeit als leitender Oberarzt in der HNO-Klinik in Bremen habe ich sehr viele Ohroperationen durchgeführt. Zusätzlich habe ich eine Spezialisierung als Otology Fellow in Großbritannien durchgeführt, um mich weiter in diesem Fachbereich zu spezialisieren und um über den Tellerrand hinwegzublicken. Mittlerweile führe ich die meisten Ohroperationen im niedergelassenen HNO-Bereich in München durch. Deshalb haben wir in der Paracelsus Klinik, in der ich belegärztlich tätig bin, hochwertiges Equipment für die Ohrchirurgie angeschafft, um unsere Patienten optimal behandeln zu können. Ich berate Sie gerne.

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